BULLETIN D’ADHESION ASSOCIATION VOJTA FRANCE

Mme/Mlle/M. ____________ 

Date de naissance _______

Adresse _______________

N° tél. _________________

E.mail _________________

Date d’adhésion : _______________

Activité : Kinésithérapeute _____   Médecin____  Etudiant kiné/médecine______

Montant de l’adhésion :

• Kinésithérapeutes et Médecins  100 € 
• Etudiant kiné/médecine              20€

Durée de l’adhésion : Annuelle

Règlement effectué par :

• Chèque : N° ______________________ au nom de l’Association Vojta France à envoyer par voie postale à 3 passage du pont levis, 85600 Montaigu

• Virement Banque (précisé votre nom et activité) :      ASSOCIATION VOJTA FRANCE

                                                                            IBAN FR76 3004 7140 1200 0203 6800 112

                                                                                             CIC Montaigu

                                                                                        Code BIC: CMCIFRPP

En adhérant à l’Association Vojta France, je m'engage à respecter ses statuts et son règlement Intérieur, mis à ma disposition au site internet de l’association.

Fait le _________________

A _____________________

Signature