BULLETIN D’ADHESION ASSOCIATION VOJTA FRANCE
Mme/Mlle/M. ____________
Date de naissance _______
Adresse _______________
N° tél. _________________
E.mail _________________
Date d’adhésion : _______________
Activité : Kinésithérapeute _____ Médecin____ Etudiant kiné/médecine______
Montant de l’adhésion :
- Kinésithérapeutes et Médecins 100 €
- Etudiant kiné/médecine 20€
Durée de l’adhésion : Annuelle
Règlement effectué par :
- Chèque : N° ______________________ au nom de l’Association Vojta France à envoyer par voie postale à 3 passage du pont levis, 85600 Montaigu
- Virement Banque (précisé votre nom et activité) : ASSOCIATION VOJTA FRANCE
IBAN FR76 3004 7140 1200 0203 6800 112
CIC Montaigu
Code BIC: CMCIFRPP
En adhérant à l’Association Vojta France, je m'engage à respecter ses statuts et son règlement Intérieur, mis à ma disposition au site internet de l’association.
Fait le _________________
A _____________________
Signature